İlgili Kişi Başvuru Formu

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK” veya “Kanun”) kapsamında ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine veya bu kişilerin yasal temsilcilerine (“Başvuru Sahibi” veya “İlgili Kişi”), KVKK’nın 11 inci maddesinde kişisel verilerin işlenmesine ilişkin taleplerde bulunma hakları düzenlenmiştir.

KVKK’nın 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu sıfatıyla Türkiye Bilişim Derneği (“TBD”) kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin taleplerinizi yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen diğer yöntemlerle iletmeniz gerekmektedir. Talepleriniz Veri Sorumlusuna Başvuru ve Usul Esasları Hakkında Tebliğ’in (“Tebliğ”) 6. maddesi uyarınca, tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Tebliğ’in 7. maddesi gereğince ücret alınabilir.

BAŞVURU YÖNTEMİ

Posta Yoluyla veya Şahsen Başvuru: Başvuru Sahibi, tarafından doldurulmuş ve imzalanmış başvuru formu ile kimliğini gösterir belgelerle birlikte TBD’ye ait Ceyhun Atuf Kansu Caddesi 1246. Sokak 4/17 Balgat/Ankara adresine bizzat veya posta yoluyla başvuru yapabilir.

Mobil İmza veya Güvenli Elektronik İmza Kullanılarak Elektronik Posta Yoluyla Başvuru: Başvuru Sahibi, 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan güvenli elektronik imza ya da mobil imza ile imzalanarak doldurulmuş dilekçe ya da başvuru formunu doldurmak suretiyle [email protected] adresine elektronik posta göndererek başvuru yapılabilir.

Ayrıca Noter kanalıyla veya hukuken geçerli ve kimliği doğrulama imkânı sağlayan yöntemlerle de başvuru yapılabilir. Başvurularda yukarıda belirtilen hususlara ilgili yöntem imkân verdiği ölçüde uyulması, başvurunun olumlu ve kısa sürede sonuçlanma ihtimalini arttıracağı için tavsiye edilir.

BAŞVURU FORMU

İLGİLİ KİŞİ BİLGİLERİ
Adı Soyadı:
Uyruk:	☐Türkiye ☐Diğer: (lütfen belirtiniz) ……
TCKN: veya Pasaport No / Yabancı Kimlik No:
TCKN: veya Pasaport No / Yabancı Kimlik No:
Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İş Yeri Adresi:
KEP (Kayıtlı Elektronik Posta) adresi:
Elektronik posta adresi:
Telefon No / Faks No:

TBD İLE OLAN İLİŞKİNİZ
☐ TBD Çalışanı / Eski Çalışan	Çalıştığı yıllar:
☐Çalışan Adayı (Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım)	Başvuru tarihi: Başvurunun nereye yapıldığı ve varsa ek açıklama:
☐ Gönüllü	Açıklama:
☐ İş Ortağı Yetkilisi	Açıklama:
☐ Katılımcı	Açıklama:
☐ Üye	Açıklama:
☐ Üye Adayı	Açıklama:
☐ Kamu Görevlisi	Açıklama:
☐ Tedarikçi Çalışanı/Yetkilisi	Açıklama:
☐ Yönetim Kurulu Üyesi	Açıklama:
☐ Çevrimiçi Ziyaretçi	Açıklama:
☐ Diğer	Açıklama:

BAŞVURU İÇERİĞİ
Başvuru Yapılan Veri Sorumlusu	Türkiye Bilişim Derneği Ceyhun Atuf Kansu Caddesi 1246. Sokak 4/17 Balgat/Ankara
Başvuru Kapsamında İletilecek Talep Konusu
☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. ☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum. ☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. ☐ Kişisel verilerimin yurt içi veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılması söz konusu ise, yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. ☐ Kanunen öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini veya anonimleştirilmesini istiyorum. ☐ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olduğunu düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. (Lütfen açıklama kısmına düzeltilmesini istediğiniz kişisel veriniz ile ilgili detaylı bilgi veriniz.) ☐ Talebim üzerine kişisel verilerimde değişiklik yapılması halinde, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bunun bildirilmesini istiyorum. ☐ Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum. ☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. (Lütfen zararınızın hangi veri işleme faaliyeti sonucunda, ne zaman ve nasıl ortaya çıktığı hakkında açıklama bölümünde detaylı bilgi veriniz.)
AÇIKLAMALAR: 6 veya 8 numaralı talepler seçilmişse, başvurunuza eksiksiz şekilde yanıt verilebilmesi için başvuru kapsamının belirli, açık ve anlaşılabilir olması gerekmektedir.

EKLER:

Ekte bilgi ve belge paylaşıyorsanız lütfen belirtiniz.

Başvurunuza Cevap Yöntemi

(Herhangi bir cevap yöntemi tercih edilmemesi halinde başvurunun yapıldığı yöntem ile cevap verilecektir)

❏ Başvuru sonucunun, posta aracılığı ile tebligata esas yerleşim yeri / iş yeri adresime gönderilmesini istiyorum.

❏ Başvuru formunda belirttiğim elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

❏ Elden şahsen veya vekilim* aracılığıyla teslim almak istiyorum.

*Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.

İşbu başvuru formu; taleplerinize doğru, eksiksiz şekilde ve kanunda belirtilen sürede cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Veri sorumlusu olarak yetkisiz kişilerin başvuruda bulunarak kişisel verilere yetkisiz şekilde erişmesini engellemek ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkımızı saklı tutarız. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması, yanlış/yanıltıcı bilgilerle ya da yetkisiz başvuru yapılması halinde başvurunuz reddedilerek, usulsüz işlem yapan kişi hakkında yasal yollara başvurulacaktır.

Tarih:
Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
İmza (KEP üzerinden yapılan başvurularda e-imza kullanılabilir):
Başvuru sahibiyle ilişkinize ilişkin bilgiler ve/veya yetkinizi gösteren vekaletname, nüfus kayıt örneği ya da ilgili belgeyi başvurunuza ekleyerek gönderiniz.